福建龙岩：创新推出“工伤网办服务超市” 实现工伤医疗费“零跑腿、免垫付”
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为破解工伤医疗费报销难题，福建省龙岩市不断探索工伤保险服务新模式，依托“龙岩人社一卡通”平台，推出“工伤网办服务超市”，实现工伤医疗费“零跑腿、免垫付”，得到广大参保人员的赞誉。
聚焦“数据融通+流程再造”，构建“一站式”工伤服务专区。龙岩市破除信息壁垒，推出统一入口、功能完备的“工伤网办服务超市”。一是工伤服务集成办。将工伤定点治疗、备案、资格认证及信息查询等业务嵌入“龙岩人社一卡通”平台，推出“工伤网办服务超市”专区，实现工伤服务入口集成化、标准化。二是数据互通加速办。依托“龙岩人社一卡通”平台，获取卫健部门信息，打通人社部门与定点医疗机构数据壁垒，实现参保信息、认定结论、费用明细、出院小结等关键数据实时共享、高效流转，工伤保险业务平均办理时长压缩60%以上。三是待遇申领线上办。企业或参保人员通过“龙岩人社一卡通”APP或微信公众号申请工伤定点治疗资格，社保经办机构在线实时审核，工伤医疗待遇申领实现“零跑腿、秒审批”，累计减少群众跑腿2190人次，便捷度显著增强。
聚焦“机制创新+结算直达”，推出“免垫付即时结算”机制。龙岩市破解工伤保险医疗费用“先垫后报，减轻企业和职工经济负担。一是打造工伤医疗费审核智能体。设定审核规则，通过医疗费用清单与工伤药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准智能匹配，分析筛选出超限额、目录外等不规范诊疗及用药情况。目前工伤医疗费审核模型识别准确率达99%。二是首创工伤医疗费联网即时结。联合定点医疗机构，建成工伤医疗费联网结算系统，符合报销条件的治疗费用，直接由工伤保险基金支付给定点医疗机构，实现工伤医疗费免垫付即时结算，人均垫付压力减少0.8万元。三是前移工伤保险基金监管关口。依托“龙岩人社一卡通”平台，获取工伤治疗医院名称、住院时间、诊疗经过、检查结果、费总清单等信息，工伤医疗在线审核、全流程数字化留痕，维护工伤保险基金安全。
聚焦“场景拓展+精准服务”，提升工伤保险业务便捷度。龙岩市破解工伤服务覆盖壁垒，延伸至省外异地就医、旧伤复发、康复治疗以及复杂工伤情形。一是异地就医结算更便利。龙岩市纳入全国首批跨省异地就医直接结算试点，长期异地居住或转诊的参保人员只需通过国家社保公共服务平台办理异地就医备案后，可在省外工伤保险协议机构享受跨省异地就医免垫付直接结算服务。二是复发康复治疗更可及。创新开展工伤康复、旧伤复发治疗申请备案制度，对情况紧急入院治疗的参保人员，允许先备案治疗，待出院后再一并进行事项审批与待遇结算，保障工伤职工得到及时治疗。截至目前，完成旧伤复发备案508人次。三是保障经办服务更精准。系统自动提示涉及第三人侵权、未参保或工伤认定未完成的参保人员信息，方便经办人员判断并及时引导不符合条件工伤职工至线下通道办理。
聚焦“数据融通+流程再造”，构建“一站式”工伤服务专区。龙岩市破除信息壁垒，推出统一入口、功能完备的“工伤网办服务超市”。一是工伤服务集成办。将工伤定点治疗、备案、资格认证及信息查询等业务嵌入“龙岩人社一卡通”平台，推出“工伤网办服务超市”专区，实现工伤服务入口集成化、标准化。二是数据互通加速办。依托“龙岩人社一卡通”平台，获取卫健部门信息，打通人社部门与定点医疗机构数据壁垒，实现参保信息、认定结论、费用明细、出院小结等关键数据实时共享、高效流转，工伤保险业务平均办理时长压缩60%以上。三是待遇申领线上办。企业或参保人员通过“龙岩人社一卡通”APP或微信公众号申请工伤定点治疗资格，社保经办机构在线实时审核，工伤医疗待遇申领实现“零跑腿、秒审批”，累计减少群众跑腿2190人次，便捷度显著增强。
聚焦“机制创新+结算直达”，推出“免垫付即时结算”机制。龙岩市破解工伤保险医疗费用“先垫后报，减轻企业和职工经济负担。一是打造工伤医疗费审核智能体。设定审核规则，通过医疗费用清单与工伤药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准智能匹配，分析筛选出超限额、目录外等不规范诊疗及用药情况。目前工伤医疗费审核模型识别准确率达99%。二是首创工伤医疗费联网即时结。联合定点医疗机构，建成工伤医疗费联网结算系统，符合报销条件的治疗费用，直接由工伤保险基金支付给定点医疗机构，实现工伤医疗费免垫付即时结算，人均垫付压力减少0.8万元。三是前移工伤保险基金监管关口。依托“龙岩人社一卡通”平台，获取工伤治疗医院名称、住院时间、诊疗经过、检查结果、费总清单等信息，工伤医疗在线审核、全流程数字化留痕，维护工伤保险基金安全。
聚焦“场景拓展+精准服务”，提升工伤保险业务便捷度。龙岩市破解工伤服务覆盖壁垒，延伸至省外异地就医、旧伤复发、康复治疗以及复杂工伤情形。一是异地就医结算更便利。龙岩市纳入全国首批跨省异地就医直接结算试点，长期异地居住或转诊的参保人员只需通过国家社保公共服务平台办理异地就医备案后，可在省外工伤保险协议机构享受跨省异地就医免垫付直接结算服务。二是复发康复治疗更可及。创新开展工伤康复、旧伤复发治疗申请备案制度，对情况紧急入院治疗的参保人员，允许先备案治疗，待出院后再一并进行事项审批与待遇结算，保障工伤职工得到及时治疗。截至目前，完成旧伤复发备案508人次。三是保障经办服务更精准。系统自动提示涉及第三人侵权、未参保或工伤认定未完成的参保人员信息，方便经办人员判断并及时引导不符合条件工伤职工至线下通道办理。
(采编: 钢之家资讯部 请勿转载 垂询电话:021-50583100 13764343738)