出现六种情形可停止社保记账

　　深圳医疗保险制度改革实施将近十五年，深圳参保人持社会保险卡到医院就医也有十五年了，参保人在就医过程中如何正确使用社保卡呢？记者日前采访了市社保中心医疗保 险处的有关负责人。

　　六情形可停止记账

　　该负责人告诉记者：“有的参保人对社会保险卡的使用不太了解，有的一知半解，造成了就医时出现了问题不知如何解决；有的参保人对医疗保险制度非常了解，甚至还可以钻空子，扰乱了正常的就医秩序，造成了不好的影响，加大了我们管理工作的难度。为规范我市城镇职工社会医疗保险参保人的就医行为，防止医疗保险基金流失，我们根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》，制定了《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》。我市参保人就医管理工作就参照本办法执行。”

　　在深圳，参保人凭市社会保险管理机构统一制发的《深圳市职工社会保险证》就医，社会保险证内有参保人的医疗保险参保、个人账户、享受医保共济基金及地方补充医疗保险基金待遇等各项记录，并作为参保人就医记账、报销的凭证。

　　该负责人强调说，因此参保人、定点医疗机构的医务工作人员，要有强烈的法制意识，文明就医，遵守医疗保险的规定。而按照《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》的相关规定，有下列情形之一的市社会保险机构就可以停止社保证记账，并进行调查：1、月普通门诊就诊次数累计15次以上；2、连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上，也就是说在1个月或连续3个月内的门诊就诊次数超过15、30次以上的；3、月普通门诊医疗费用累计6000元以上；4、同一医疗保险年度内普通门诊医疗费用累计20000元；5、个人账户用完进入“自费段”和需使用基本医疗保险统筹基金及地方补充医疗保险基金；6、经举报有违反规定行为的。

　　参保人出现上述情形的，社会保险机构就要进行调查，调查期间市社会保险机构在停止社会医疗保险记账的同时，会书面通知参保人，调查期间的参保人仍享受社会医疗保险待遇，但门诊就医时，停止社会医疗保险记账，改为现金结算。参保人应在停止社会医疗保险记账之日起15个工作日内，携带《深圳市职工社会保险证》、身份证以及门诊病历、医疗费用收费收据等资料，到市社会保险机构说明情况。市社会保险机构会在停止社会医疗保险记账起90日内完成核实工作。

　　借卡看病恶意消费

　　该负责人告诉记者：“近些年来，在实际工作中，参保人违规的现象也时有发生，常见的参保人违规情形一般来说有借卡看病、恶意消费等等。”

　　有些参保人将自己的社会保险卡借给家人、亲戚、朋友、同事使用，门诊大多是用做大型医疗设备检查和治疗，如CT、核磁共振、心脏彩超等，还有些人借卡冒名住院，特别是特殊保险人员的社会保险证借出的较多，甚至有将证长期放在某医生处任意使用。

　　最近市社保中心接到举报，反映有一参保人与其母亲（非参保人）同时住院，母亲的病情较重，住院费用是1786.29元，此参保人的医疗费用是14332.61元，经调查发现母子是同样的高血压病住院，其母亲还有糖尿病，此参保人没有糖尿病但病历有糖尿病用药记录，调查结果是其母亲治疗所做的医疗处置费、心电监护费、化验费及用的药品费全部记入此参保人名内。经核实后，社保中心依据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》第七十条规定处理，将本人医疗保险证件转借他人就诊的，当依法追回社会医疗保险基金已支付的费用，并对直接责任人处以医疗保险基金支付额一倍的罚款。

　　没看病社保卡的钱却没了

　　记者从市社保中心还了解到，经常有参保人来反映自己没有看病，为什么社保卡的钱没有了，而经深入调查后才发现是自己保管不善，被同事、家人及亲戚未告知拿去消费了。

　　去年深圳某单位负责社保的工作人员，利用工作之便借给本单位离休人员换卡之机，私自留下3张离休人员的社会保险卡，在多家定点医疗机构消费了19万多元。

　　市社保中心负责人说，这件事情反映出两个问题：一是参保单位不够重视换卡管理工作，在卡号码不改变情况下，换卡的过程应严格按旧卡收回销毁再发新卡的程序，上述事件就是参保单位的管理工作不严谨，让工作人员有了可乘之机。再就是参保人没有维护自身权益及维护所有参保人共享的医疗保险基金合理使用的意识，要知道重做的新卡与旧卡号码相同时，两张卡是可以同时使用的，这样就导致医保共济基金的流失，也许在将来直接影响全市参保人医疗保险享受待遇。这位工作人员的行为已构成非法占用医疗保险统筹基金，目前社保中心除追回被盗用的基金外，还将根据《广东省社会保险基金监督条例》对其进行处罚。

　　个人账户用完就恶意消费

　　还有些参保人在个人账户用完、进入使用基本医疗保险统筹基金及地方补充医疗保险基金后，就恶意消费。

　　“也许我们的参保人不知道，在全国各地参保人的医疗保险个人账户积蓄用完后，医保共济基金是不再支付门诊的一切费用，参保人在门诊的费用全部自费。”该负责人说：“但我市医疗保险有一条，个人账户用完后，在一个社会医疗保险年度内自己支付了门诊基本医疗费用在上年度城镇职工年平均工资10％以后，超出的门诊基本医疗费用可以医疗保险共济基金报销70％，个人自付30％，这条规定使有慢性病又不用住院的参保人在门诊得到治疗，但是这一政策也被一些没有慢性病的参保人利用，有的参保人全家人使用一张社保卡，有的和几个同事或几个朋友同时使用一张社保卡，这是有意将本人医疗卡转借他人使用，违反深圳市城镇职工社会医疗保险有关规定的。”

　　随意使用限定适应症的药品

　　该负责人还提醒道，医疗保险定点医疗机构的医生必须严格按药品目录的要求为参保人开药，如有违反的社保中心将对医生进行处罚。

　　如有一男性参保人，30多岁，在没有免疫功能障碍、器官衰竭、移植及肺纤维化等疾病的情况下，却反复到几家医院的简易门诊开出百令胶囊、金水宝胶囊等药品，医生没有认真检查病人、查看门诊病历和检验结果，就随便将上述两种应按病种适应症用药的药品开出给病人。医生在为参保人服务时违反了相关规定，根据市社保中心与定点医疗机构签订的协议书条款，社保中心已对这三家医院的13位医生作出处理，追回已支付的医疗保险基金外并处以罚款。

　　该负责人解释说，目前我市的城镇职工社会医疗保险有基本医疗药品目录、基本医疗诊疗项目及医疗服务设施标准三大目录，除基本医疗用药目录外，其他两个目录在市社保中心的医疗保险信息网中是设置好的，能不能记账由电脑自动识别自动计算，我市的医疗保险基本医疗用药目录是根据国家劳动和社会保障部及广东省社会保障厅的用药目录范围而制定，目录内对不同的药品用法有不同的要求，部分是有明确规定限制使用范围的药品，医生在开药时必须严格按照目录的要求。

附：深圳市医疗保险参保人就医管理的相关规定

　　第六条参保人凭《深圳市职工社会保险证》可到本市任何一家定点医疗机构住院治疗，参保人或其委托人应持住院通知书、《深圳市职工社会保险证》、门诊病历记录办理医疗保险住院登记手续。

　　第七条参保人凭《深圳市职工社会保险证》在定点医疗机构就医或在定点零售药店配药，享受相应的社会医疗保险待遇，按规定由个人账户、基本医疗保险统筹基金、地方补充医疗保险基金、生育医疗保险基金和现金支付。

　　第八条个人账户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品。

　　第九条就医时发现《深圳市职工社会保险证》损坏、定点医疗机构停电或电脑系统出故障时所发生的急诊、门诊医疗费，参保人可按有关规定到市社会保险机构核准报销。

　　第十四条参保人停止社会医疗保险记账后，参保人现金支付的门诊医疗费用由参保人凭其《深圳市职工社会保险证》、身份证以及门诊病历、医疗费用收费收据等有关资料，到市社会保险机构按规定审核报销。

　　第十五条参保人因工作调动、身份变化、死亡和《深圳市职工社会保险证》遗失、损坏等原因，需更换、补发、注销《深圳市职工社会保险证》的，由参保单位或参保人提供有效证明，并及时到市社会保险机构办理。

　　参保人发现本人的《深圳市职工社会保险证》遗失或被窃时，应及时到市社会保险机构挂失；在未挂失期间造成的个人账户或社会医疗保险统筹基金的损失，由本人负责。